Báo cáo kết quả tự kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2016
( Thực hiện theo Công văn số 793/ SYT- NVY ngày 24/5/2016 của Sở Y tế Hải Phòng về việc hướng dẫn kiểm tra bệnh viện 6 tháng đầu năm 2016 )Bệnh viện : TÂM THẦN HẢI PHÒNG
Hình thức kiểm tra: Bệnh viện tự kiểm tra, đánh giá
Số và trích yếu của Quyết định đoàn kiểm tra: Quyết định số 210 /QĐ-BVTT ngày 06 tháng 6 năm 2016 của Giám đốc Bệnh viện v/v “
Thành lập đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm 2016”.
Ngày kiểm tra: Từ 13/6 /2016 đến 14/6/2016
Tóm tắt kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện:| TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: | 79/83 TIÊU CHÍ |
| TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: | 95.18% |
| TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: | 308 ĐIỂM |
| ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: | 3.90 ĐIỂM |
| KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: | Mức1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 | TS tiêu chí |
| SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: | 1 | 0 | 27 | 29 | 22 | 79 |
| TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): | 1.27 | 0 | 34.18 | 36.70 | 27.85 | 100% |
Ngày 14 tháng 6 năm 2016NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
PHẦN A: SỐ LIỆU HOẠT ĐỘNGI-THÔNG TIN CHUNGTên bệnh viện: BỆNH VIỆN TÂM THẦN HẢI PHÒNGSố điện thoại: 031 382 8415 Fax : Website: benhvientamthanhaiphongĐường dây nóng: 096 798 1515Tuyến trực thuộc: Thành phố Loại BV : Tâm thầnHạng bệnh viện: Hạng I Chủ quản: Giám đốc bệnh việnSố giấy phép HĐ: Ngày cấp:Năm thành lập: 1960 Mã đăng ký BHYT: X 31035Địa chỉ: Cụm II - Phường Đông Khê – Quận Ngô Quyền – Thành phố Hải Phòng.
II-TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CLBV1.Thời gian tiến hành tự kiểm tra: 02 ngày từ 13/6 - 14/6/2016
2.Các bước tiến hành:- Bệnh viện xây dựng kế hoạch tự kiểm tra số 211/ KH-BVTT ban hành ngày 06/6/2016. Nội dung tự kiểm tra , đánh giá chất lượng bệnh viện theo "Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện" được ban hành theo Quyết định 4858/QĐ- BYT ngày 3/12/2013 của Bộ y tế đã được điều chỉnh một số nội dung cho năm 2015.
- Trưởng đoàn kiểm tra tổ chức cuộc họp tập huấn hướng dẫn và thống nhất với các thành viên về nội dung, phương pháp quy trình đánh giá .
- Các thành viên trong đoàn kiểm tra nghiên cứu đầy đủ nội dung kiểm tra, đánh giá đã được phân công.
- Đoàn kiểm tra, đánh giá tiến hành công việc kiểm tra, đánh giá ở tất cả các khoa/ phòng trong toàn bệnh viện theo bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (Phụ lục 3 "Mẫu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện")
- Thư ký đoàn kiểm tra tổng hợp biểu chung từ kết quả kiểm tra, đánh giá của các thành viên trong đoàn kiểm tra theo Phụ lục 1 " Mẫu báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện", nhập số liệu bằng phần mềm trực tuyến và nộp toàn bộ kết quả tự kiểm tra, đánh giá về Sở Ytế theo quy định.
PHẦN B : KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CLBV
I.KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CLBV
| STT | PHẦN, MỤC, MÃ, TÊN VÀ SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ | Điểm 6 tháng 2016 | Điểm 2015 |
| A | HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) | 4.37 | 4 |
| A1 | Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) | 4.17 | 3.67 |
| 1 | A1.1 | Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể | 5 | 5 |
| 2 | A1.2 | Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật | 4 | 3 |
| 3 | A1.3 | Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh | 3 | 3 |
| 4 | A1.4 | Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời | 5 | 3 |
| 5 | A1.5 | Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên | 4 | 4 |
| 6 | A1.6 | Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện | 4 | 4 |
| A2 | Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) | 3.8 | 3.8 |
| 7 | A2.1 | Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường | 5 | 5 |
| 8 | A2.2 | Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện | 4 | 4 |
| 9 | A2.3 | Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt | 4 | 4 |
| 10 | A2.4 | Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý | 3 | 3 |
| 11 | A2.5 | Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện | 3 | 3 |
| A3 | Môi trường chăm sóc người bệnh (2) | 5 | 4.5 |
| 12 | A3.1 | Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp | 5 | 5 |
| 13 | A3.2 | Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp | 5 | 4 |
| A4 | Quyền và lợi ích của người bệnh (6) | 4.83 | 4.33 |
| 14 | A4.1 | Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị | 5 | 4 |
| 15 | A4.2 | Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân | 5 | 4 |
| 16 | A4.3 | Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác | 4 | 4 |
| 17 | A4.4 | Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế | 5 | 4 |
| 18 | A4.5 | Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời | 5 | 5 |
| 19 | A4.6 | Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp | 5 | 5 |
| B | PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) | 4.57 | 4.57 |
| B1 | Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) | 4.67 | 4.67 |
| 20 | B1.1 | Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện | 5 | 5 |
| 21 | B1.2 | Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện | 4 | 4 |
| 22 | B1.3 | Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện | 5 | 5 |
| B2 | Chất lượng nguồn nhân lực (3) | 5 | 5 |
| 23 | B2.1 | Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp | 5 | 5 |
| 24 | B2.2 | Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức | 5 | 5 |
| 25 | B2.3 | Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực. | 5 | 5 |
| B3 | Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) | 4 | 4 |
| 26 | B3.1 | Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế | 3 | 3 |
| 27 | B3.2 | Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế | 4 | 4 |
| 28 | B3.3 | Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện | 4 | 4 |
| 29 | B3.4 | Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế | 5 | 5 |
| B4 | Lãnh đạo bệnh viện (4) | 4.75 | 4.75 |
| 30 | B4.1 | Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai | 5 | 5 |
| 31 | B4.2 | Triển khai văn bản của các cấp quản lý | 5 | 5 |
| 32 | B4.3 | Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện | 4 | 4 |
| 33 | B4.4 | Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận | 5 | 5 |
| C | HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) | 3.49 | 3.49 |
| C1 | An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) | 3.5 | 3.5 |
| 34 | C1.1 | Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện | 4 | 4 |
| 35 | C1.2 | Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ | 3 | 3 |
| C2 | Quản lý hồ sơ bệnh án (2) | 4.5 | 4,5 |
| 36 | C2.1 | Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học | 4 | 4 |
| 37 | C2.2 | Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học | 5 | 5 |
| C3 | Ứng dụng công nghệ thông tin (2) | 3 | 3 |
| 38 | C3.1 | Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế | 3 | 3 |
| 39 | C3.2 | Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn | 3 | 3 |
| C4 | Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) | 3 | 3 |
| 40 | C4.1 | Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn | 3 | 3 |
| 41 | C4.2 | Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 4 | 4 |
| 42 | C4.3 | Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay | 4 | 4 |
| 43 | C4.4 | Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện | 3 | 3 |
| 44 | C4.5 | Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 3 | 3 |
| 45 | C4.6 | Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định | 1 | 1 |
| C5 | Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) | 4 | 4.2 |
| 46 | C5.1 | Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến | 5 | 5 |
| 47 | C5.2 | Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại | 3 | 4 |
| 48 | C5.3 | Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật | 4 | 4 |
| 49 | C5.4 | Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị | 4 | 4 |
| 50 | C5.5 | Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế | 4 | 4 |
| C6 | Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) | 3.67 | 3.67 |
| 51 | C6.1 | Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 3 | 3 |
| 52 | C6.2 | Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị | 4 | 4 |
| 53 | C6.3 | Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện | 4 | 4 |
| C7 | Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) | 3.6 | 3.4 |
| 54 | C7.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 3 | 2 |
| 55 | C7.2 | Bệnh viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện | 3 | 3 |
| 56 | C7.3 | Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện | 4 | 4 |
| | | | |
| 57 | C7.4 | Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý | 4 | 4 |
| 58 | C7.5 | Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện | 4 | 4 |
| C8 | Chất lượng xét nghiệm (2) | 3 | 3 |
| 59 | C8.1 | Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh | 3 | 3 |
| 60 | C8.2 | Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm | 3 | 3 |
| C9 | Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) | 3.33 | 3.33 |
| 61 | C9.1 | Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược | 3 | 3 |
| 62 | C9.2 | Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược | 4 | 4 |
| 63 | C9.3 | Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng | 4 | 4 |
| 64 | C9.4 | Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý | 3 | 3 |
| 65 | C9.5 | Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng | 3 | 3 |
| 66 | C9.6 | Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả | 3 | 3 |
| C10 | Nghiên cứu khoa học (2) | 3.5 | 3.5 |
| 67 | C10.1 | Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học | 3 | 3 |
| 68 | C10.2 | Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh | 4 | 4 |
| D | HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) | 3.54 | 3.36 |
| D1 | Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3) | 4 | 3.67 |
| 69 | D1.1 | Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện | 4 | 4 |
| 70 | D1.2 | Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng bệnh viện | 4 | 3 |
| 71 | D1.3 | Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng bệnh viện | 4 | 4 |
| D2 | Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (5) | 3.6 | 3.4 |
| 72 | D2.1 | Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục | 4 | 4 |
| 73 | D2.2 | Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố | 3 | 3 |
| 74 | D2.3 | Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ | 5 | 4 |
| 75 | D2.4 | Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã | 3 | 3 |
| 76 | D2.5 | Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh | 3 | 3 |
| D3 | Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) | 3 | 3 |
| 77 | D3.1 | Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện | 3 | 3 |
| 78 | D3.2 | Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện | 3 | 3 |
| 79 | D3.3 | Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện | 3 | 3 |
II-BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG| PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC TIÊU CHÍ | Số lượng tiêu chí đạt các mức | ĐiểmTB | Số TC |
| Mức 1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 |
| PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) | 0 | 0 | 3 | 6 | 10 | 4.37 | 19 |
| A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu (6) | 0 | 0 | 1 | 3 | 2 | 4.17 | 6 |
| A2. Điều kiện cơ sở vật chất (5) | 0 | 0 | 2 | 2 | 1 | 3.8 | 5 |
| A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 5 | 2 |
| A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) | 0 | 0 | 0 | 1 | 5 | 4.83 | 6 |
| PHẦN B. PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14) | 0 | 0 | 1 | 4 | 9 | 4.57 | 14 |
| B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) | 0 | 0 | 0 | 1 | 2 | 4.67 | 3 |
| B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 5 | 3 |
| B3. Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4) | 0 | 0 | 1 | 2 | 1 | 4 | 4 |
| B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 4.75 | 4 |
| PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) | 1 | 0 | 17 | 15 | 2 | 3.49 | 35 |
| C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 3.5 | 2 |
| C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 4.5 | 2 |
| C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 3 | 2 |
| C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) | 1 | 0 | 3 | 2 | 0 | 3 | 6 |
| C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) | 0 | 0 | 1 | 3 | 1 | 4 | 5 |
| C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc (3) | 0 | 0 | 1 | 2 | 0 | 3.67 | 3 |
| C7. Năng lực chăm sóc dinh dưỡng (5) | 0 | 0 | 3 | 3 | 0 | 3.6 | 5 |
| C8. Chất lượng xét nghiệm (2) | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 3 | 2 |
| C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) | 0 | 0 | 4 | 2 | 0 | 3.33 | 6 |
| C10. Nghiên cứu khoa học (2) | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 3.5 | 2 |
| PHẦN D. CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) | 0 | 0 | 6 | 4 | 1 | 3.54 | 11 |
| D1.Thiết lập hệ thống và triển khai (3) | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 4 | 3 |
| D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố(5) | 0 | 0 | 3 | 1 | 1 | 3.6 | 5 |
| D3. Đánh giá, đo lường, cải tiến (3) | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 3 | 3 |
| SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG | 1 | 0 | 27 | 29 | 22 | 79 | 79/83 |
III. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN BIỂU ĐỒ - Điểm trung bình các phần
| BIỂU ĐỒ CHUNG CHO 5 PHẦN | 6th 2016 | Năm 2015 | |
| Phần A | 4.37 | 4 | HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) |
| Phần B | 4.57 | 4.57 | PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14) |
| Phần C | 3.49 | 3.49 | HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) |
| Phần D | 3.54 | 3.36 | CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) |
| Điểm trung bình | 3.90 | 3.78 | |
Biểu đồ 1: Điểm trung bình các phần của 6
th 2016 và năm 2015.
- Điểm trung bình riêng cho các mục phần A
| PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) | 6th 2016 | Năm 2015 |
| A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu (6) | A1 | 4,17 | 3,67 |
| A2. Điều kiện cơ sở vật chất (5) | A2 | 3,8 | 3,8 |
| A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2) | A3 | 5 | 4,5 |
| A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6) | A4 | 4,83 | 4,33 |
| Điểm trung bình | | 4,37 | 4 |
Biểu đồ 2: Điểm trung bình riêng cho các mục phần A của 6
th 2016 và năm 2015.
3.Điểm trung bình riêng cho các mục phần B| PHẦN B. PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14) | | 6th 2016 | Năm 2015 |
| B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) | B1 | 4,67 | 4,67 |
| B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3) | B2 | 5 | 5 |
| B3. Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4) | B3 | 4 | 4 |
| B4. Lãnh đạo bệnh viện (4) | B4 | 4,75 | 4,75 |
| Điểm trung bình | | 4,57 | 4.57 |
Biểu đồ 3: Điểm trung bình riêng cho các mục phần B của 6
th 2016 và năm 2015
. 4.Điểm trung bình riêng cho các mục phần C| PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) | | 6th 2016 | Năm 2015 |
| C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) | C1 | 3,5 | 3,5 |
| C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2) | C2 | 4,5 | 4,5 |
| C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2) | C3 | 3 | 3 |
| C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) | C4 | 3 | 3 |
| C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) | C5 | 4 | 4,2 |
| C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc (3 | C6 | 3,67 | 3,67 |
| C7. Năng lực chăm sóc dinh dưỡng (5) | C7 | 3,6 | 3,4 |
| C8. Chất lượng xét nghiệm (2) | C8 | 3 | 3 |
| C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) | C9 | 3,33 | 3,33 |
| C10. Nghiên cứu khoa học (2) | C10 | 3,5 | 3,5 |
| Điểm trung bình | | 3,49 | 3.49 |
Biểu đồ 4: Điểm trung bình riêng cho các mục phần C của 6
th 2016 và năm 2015.
- Điểm trung bình riêng cho các mục phần D
| PHẦN D. CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) | 6m 2016 | Năm 2015 |
| D1. Thiết lập hệ thống và triển khai (3) | D1 | 4 | 3,67 |
| D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố(5) | D2 | 3,6 | 3,4 |
| D3. Đánh giá, đo lường, cải tiến (3) | D3 | 3 | 3 |
| Điểm trung bình | | 3,54 | 3,36 |
Biểu đồ 5: Điểm trung bình riêng cho các mục phần D của 6
th 2016 và năm 2015.
IV-ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CLBVBệnh viện đã xây dựng và được phê duyệt chiến lược phát triển như mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện, đào tạo nhân lực,thực hiện được các kỹ thuật cao chuyên sâu nhằm triển triển khai hiệu quả Chỉ thị 05/CT- BYT về nâng cao chất lượng khám bệnh, Quyết định 1313/ QĐ- BYT về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và Thông tư 19/2013/TT- BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
Tóm tắt kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện:| TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: | 79/83 TIÊU CHÍ |
| TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 84 TIÊU CHÍ: | 95.18% |
| TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: | 308 ĐIỂM |
| ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: | 3.90 ĐIỂM |
| KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC: | Mức1 | Mức 2 | Mức 3 | Mức 4 | Mức 5 | TS tiêu chí |
| SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: | 1 | 0 | 27 | 29 | 22 | 79 |
| TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%): | 1.27 | 0 | 34.18 | 36.70 | 27.85 | 100% |
- Mã và tên tiêu chí: E. Tiêu chí chuyên khoa (04 tiêu chí)- Lý do không áp dụng: Bệnh viện không có chuyên khoa sản, nhi;Qua kết quả tự kiểm tra, đánh giá các tiêu chí chất lượng bệnh viện cho thấy: Điểm đánh giá các tiêu chí so với năm 2015 tăng 9 điểm và đã xóa được TC ở mức 2.
V -ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CLBV - Đánh giá về các tiêu chí CLBV
1.1.Hoạt động hướng đến người bệnh:- Người bệnh được phục vụ tận tình chu đáo trong môi trường cảnh quan xanh, sạch; được tôn trọng bí mật riêng tư.
- Người bệnh điều trị nội trú không có tình trạng nằm ghép, đảm bảo được khám và điều trị trong khoa được hưởng các điều kiện tiện nghi đảm bảo sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý.
- Có dịch vụ ký gửi đồ cho NB tại các khoa
-Người bệnh hài lòng khi đến khám, chữa bệnh; không có đơn thư khiếu kiện.
1.2. Công tác phát triển nguồn nhân lực:
- Có kế hoạch phát triển nguồn nhân lực cho Bệnh viện về cả cơ cấu, số lượng và chất lượng( Đề án vị trí việc làm).
- Triển khai tốt quy tắc ứng xử theo Thông tư 07.
- Đảm bảo chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế.
- Sức khỏe đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm cải thiện, >95% ý kiến của nhân viên y tế hài lòng và rất hài lòng với BV khi được khảo sát.
- Công tác quy hoạch, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ kế cận, thực hiện bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo và quản lý đúng quy trình, quy định.
- Hồ sơ quản lý sức khỏe của nhân viên được quản lý bằng công nghệ thông tin.
1.3. Hoạt động chuyên môn:
- Quy chế cấp cứu: công tác cấp cứu người bệnh được đảm bảo 24/24h.
- Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác , khoa học và được quản lý chặt chẽ theo đúng quy chế.
- Bệnh viện đã thực hiện đúng và đủ các quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục được phê duyệt và phân tuyến
- Công tác Dược:
+ Cơ bản đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư tiêu hao đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lượng.
- Sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
- Đã triển khai hoạt động thông tin thuốc, thành lập bộ phận thông tin thuốc, xây dựng quy trình thông tin thuốc và quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.
- Chất lượng Xét nghiệm luôn được coi trọng, bệnh viện đã thường xuyên làm công tác nội/ ngoại kiểm theo quy trình và thường xuyên thực hiện hiệu chuẩn thiết bị XN theo định kỳ và đột xuất nếu phát hiện sai lệch.
- Công nghệ thông tin: Các khoa/phòng đều có hệ thống máy tính nối mạng nội bộ để đảm bảo sử dụng được phần mềm trong quản lý toàn bộ các hoạt động chuyên môn trong toàn bệnh viện
- Công tác an ninh trật tự và an toàn được đảm bảo 24/24h.
- Công tác Tài chính: Bệnh viện thực hiện tốt công tác quản lý tài chính, có nhiều biện pháp thực hành tiết kiệm. Thực hiện tốt công tác tự chủ một phần kinh phí theo Nghị định 16/2015 của Chính phủ.
- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Được duy trì có hiệu quả.
- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch và đột suất khi cần thiết.
- Công tác chăm sóc dinh dưỡng tiết chế: Bệnh viện có Tổ dinh dưỡng hoạt động theo đúng quy định.
1.4 Hoạt động cải tiến chất lượng:
- Hoạt động của hội đồng quản lý chất bệnh viện có hiệu quả.
- Bệnh viện có kế hoạch đo lường và giám sát cải tiến chất lượng.
- Bệnh viện có công bố công khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh và người nhà người .
- Bệnh viện đã thường xuyên áp dụng các Đề tài NCKH và Sáng kiến CTKT vào hoạt động chuyên môn nhằm nâng cao chất lượng KCB.
- Các hoạt động khác:
2.1. Thực hiện Quy chế bệnh viện, Luật KCB, Luật BHYT:
- BV hoạt động theo Quy chế bệnh viện, Luật KCB, Luật BHYT
- Công tác KCB Bảo hiểm y tế: Thực hiện tốt Luật bảo hiểm y tế, thông tư 37... thu đúng thu đủ theo từng dịch vụ và theo các đối tượng người bệnh ; có công khai giá dịch vụ đủ theo các đối tượng người bệnh, để vị trí công khai thuận tiện dễ nhìn. Bệnh viện đã phê duyệt danh mục kỹ thuật theo thông tư 43 và cài đặt phần mềm cho các đối tượng người bệnh; bệnh biện không thu thêm của người bệnh các chi phí trong cơ cấu giá.
2.2. Công suất giường bệnh: 218/230 đạt 94,78 % theo kế hoạch được giao.
2.3.Công tác đào tạo và chỉ đạo tuyến:
- Xây dựng kế hoạch ĐT- CĐT ngay từ đầu năm do Giám đốc bệnh viện phê duyệt.
- Xây dựng kế hoạch đào tạo cho CB-VC tại BV, tiếp nhận học viên đến học tại BV.
- Thực hiện triển khai kế hoạch theo đúng quy định: Giao ban tuyến, tập huấn chuyên môn.
- Thực hiện chương trình quốc gia CSBVSKTT đạt 100% xã/ phường trong toàn thành phố.
- Đã triển khai chương trình mục tiêu quốc gia CSBVSKTT tại cộng đồng tại 2 quận Đồ Sơn và Hải An ( Bệnh Động kinh và Tâm thần phân liệt mới) .
- Mỗi huyện ngoại thành có 01 phòng khám cấp thuốc tâm thần hoạt động như một bệnh viện vệ tinh.
2.4. Thực hiện đề án 1816:
- Có phân công cụ thể các bác sỹ khám tại tuyến do Giám đốc phê duyệt
- Có kế hoạch chuyển giao gói kỹ thuật cho bệnh viện huyện Tiên Lãng về “Xử trí sảng rượu”
- Có kế hoạch tiếp nhận chuyển giao mới từ tuyến trên: Kỹ thuật kích thích từ xuyên sọ.
2.5. Công tác xã hội hóa: Đảm bảo đề án XHH được thực hiện theo đúng tiến độ và hiệu quả
2.6. Kết quả công tác thi đua:98/100 đạt 98%
2.7. Công tác công đoàn: Đạt 89/90 điểm + 10 điểm thưởng
VI-ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
- Hoạt động hướng đến người bệnh:
-Diện tích khu khám bệnh còn chật hẹp , chưa thoáng
- Lối đi giữa các khối nhà trong bệnh viện chưa có mái hiên liên hoàn .
- Phòng chờ chưa có điều hòa một chiều hoạt động thường xuyên.
- Bệnh viện chưa có máy lấy số tự động theo thông tin cá nhân người bệnh đến khám ( Tuy nhiên do đặc thù lưu lượng người bệnh tâm thần đến khám bệnh/ ngày < 120 nên bệnh viện đã bố trí đủ nhân lực để thực hiện tốt quy trình khám bệnh, không gây nên hiện tượng ùn tắc hay thiếu công bằng ).
- Chưa có buồng vệ sinh thiết kế dành riêng cho người tàn tật theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Phát triển nguồn nhân lực:
- Nhân viên y tế có nguồn thu nhập tăng thêm chưa cao (còn dưới 1lần lương và phụ cấp quanh lương ).
- BV chưa hỗ trợ 1 phần cho NV ytế mua BH trách nhiệm nghề nghiệp.
- Hoạt động chuyên môn:
- BV chưa trang bị thẻ từ cho NV ytế và NB thẻ từ, các khoa/ hành lang chưa được trang bị khóa từ/khóa số
- Tỷ lệ bác sĩ/ điều dưỡng còn thấp
- Chưa có NV chuyên trách/ kiêm nhiệm về QL chất lượng XN được đào tạo về QL chất lượng XN
- Công nghệ thông tin: Chưa áp dụng bệnh án điện tử trong bệnh viện.
- Công tác tài chính: Nguồn thu của bệnh viện còn thấp.
- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Cán bộ chuyên trách phụ trách Dinh dưỡng tiết chế chưa có bằng chuyên khoa về dinh dưỡng.
- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Chưa có hệ thống xử lý chất thải lỏng.
- Khoa dược chưa có dược sỹ sau đại học và chưa có cán bộ chuyên trách làm công tác Dược lâm sàng và thông tin thuốc
- Hoạt động cải tiến chất lượng:
CB- NV phòng QLCLBV chưa có chứng chỉ về QLCLBV
VII-XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
- Bệnh viện cần tiếp tục tập trung xác định vấn đề yếu kém liên quan đến chất lượng bệnh viện, dựa trên các tiêu chí có điểm thấp như mức 1. Cụ thể:
Mức 1 gồm 01 tiêu chí C4.6 : ( Chất thải lỏng bệnh viện )
VIII- GIẢI PHÁP, LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
( Cải tiến các tiêu chí thoát khỏi mức 1)| STT | Tên TC | Vấn đề ưu tiên CTCL ( Xóa mức 1 và mức 2) | Giải pháp | Lộ trình | Thời gian |
| 01 | C4.6 | Có hệ thống xử lý chất thải lỏng trong bệnh viện | Bệnh viện ĐN các cơ quan chức năng có thẩm quyền cấp trên tạo điều kiện giúp đỡ | 01 năm | 2016- 2018 |
IX- KẾT LUẬN , CAM KẾT VÀ ĐỀ XUẤT CỦA BỆNH VIỆNCăn cứ vấn đề ưu tiên cải tiến chất lượng bệnh viện nêu trên, bệnh viện sẽ có kế hoạch cụ thể để giải quyết vấn đề theo lộ trình, thời gian phù hợp.
- Để ngày một nâng cao hơn nữa chất lượng của bệnh viện, bệnh viện yêu cầu:
+ Khoa KSNK và DD tiết chế tham mưu cho GĐBV cử NV y tế đi học chuyên khoa về công tác dinh dưỡng.
+ Khoa dược cử các DsĐH đi học trên đại học và học dược lâm sàng
+ Phòng HCQT và VT TBYT phối kết hợp xây dựng kế hoạch tham mưu cho BV trang bị thẻ từ cho NV ytế và NB thẻ từ, trang bị khóa từ/khóa số tại cửa/ cổng các khoa/ hành lang sao cho phù hợp với đặc thù tính chất của BV CK tâm thần.
+ Phòng HCQT xây dựng kế hoạch tham mưu cho BV lắp điều hòa tại phòng chờ của Khoa khám bệnh.
- Bệnh viện cam kết sẽ :
Tham mưu cho các cơ quan cấp trên có thẩm quyền tạo điều kiện cho bệnh viện xây dựng hệ thống xử lý chất thải lỏng trong bệnh viện theo quy định để sớm không còn tiêu chí ở mức 1.
- Đề nghị với Sở Y tế: Mở lớp tập huấn và cấp chứng chỉ:
+ Về QL chất lượng xét nghiệm cho nhân viên làm công tác QL xét nghiệm.
+ Về QLCLBV cho đội ngũ CB-NV làm công tác QLCLBV.
| GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Đoàn Hồng Quang |