Báo cáo kết quả kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2016

05/12/2016

THÔNG TIN HÀNH CHÍNHTên bệnh viện : BỆNH VIỆN TÂM THẦN HẢI PHÒNGĐịa chỉ: Cụm 2- Phường Đông Khê – Quận Ngô Quyền- Thành phố Hải PhòngTuyến : Thành phốHạng : IHọ và tên Giám đốc bệnh viện: Đoàn Hồng QuangHọ và tên thư ký Hội đồng kiểm tra: Vũ Thị Nga HằngTÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:	79/83 TIÊU CHÍ
TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 84 TIÊU CHÍ:	95.18%
TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:	285 ĐIỂM
ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:	3.31 ĐIỂM

KQ CHUNG CHIA THEO MỨC:	Mức1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	TStiêu chí
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	1	2	50	22	4	79
TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):	1.27	2.53	63.29	27.85	5.06	100%

Ngày 02 tháng 12 năm 2016NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN PHẦN A: SỐ LIỆU HOẠT ĐỘNGI. THÔNG TIN CHUNGTên bệnh viện: BỆNH VIỆN TÂM THẦN HẢI PHÒNGSố điện thoại: 031 382 8415 Fax : Website: benhvientamthanhaiphong.vnĐường dây nóng: 096 798 1515Tuyến trực thuộc: Thành phố Loại BV : Tâm thầnHạng bệnh viện: Hạng I Chủ quản: Giám đốc bệnh việnSố giấy phép HĐ: 06/2015/GPHĐ- BV Ngày cấp:28/12/2015Năm thành lập: 1960 Mã đăng ký BHYT: X 31035Địa chỉ: Cụm II - Phường Đông Khê – Quận Ngô Quyền – Thành phố Hải PhòngThông tin liên hệ cán bộ quản lý và lĩnh vực chuyên trách:

TT	Họ và tên cán bộ	Chức vụ	Khoa/phòng	Chuyên trách	ĐT di động
01	Đoàn Hồng Quang	BTĐU- GĐ	Ban GĐ	Phụ trách chung	093 842 2468
02	Ngô Thị Thu Hà	PBTĐU.PGĐ	Ban GĐ	Chuyên môn	090 427 8572
03	Đàm Đức Thắng	PGĐ	Ban GĐ	Chuyên môn	091 204 3562
04	Bùi Xuân Tiệm	PGĐ- CTCĐ	Ban GĐ	Hậu cần, CĐ	098 918 5908
05	Vũ Thị Nga Hằng	TP	QLCLBV	PT chung	097 615 2569
06	Lưu Đăng	Phó TP	KHTH	CNTT, TK BC	091 443 9585
07	Phùng Danh Đạt	TP	CĐT+ĐT	Ngoại viện+ĐT	091 211 9103
08	Phạm Thu Hương	TP	TCCB	Nhân sự, tổchức	0916632899
9	Bùi Vân Khánh	Phó TP	VTTBYT	TTB - QTM	098 986 6623
10	Đào Thị Oanh	TP	Điều dưỡng	Hoạt động ĐD	098 487 8827
11	Lương Thị Kim Oanh	Quyền TP	TC kế toán	Tài chính	098 9263176
12	Trần văn Thanh	TP	HC quản trị	Công tác HC	091 216 0200
13	Nguyễn Văn Phương	TK	Dược	Công tác dược	091 569 2378
14	Trần văn Lập	TK	Cấp tính nam	KCB	091 358 0326
15	Phan Thị Yến	TK	Nữ	KCB	098 714 3292
16	Nguyễn Thị Ngọc Vân	TK	Bán cấp nam	KCB	090 431 8516
17	Phạm văn Mạnh	TK	ĐTNC	KCB	091 335 2918
18	Nguyễn Quang Sơn	TK	Yêu cầu	KCB	091 201 2135
19	Bùi Trọng Lượng	TK	Đông Y	KCB	0166 606 9399
20	Nguyễn Văn Huy	TK	Tâm căn TG	KCB	090 216 7340
21	Đào Thị Thanh Mai	TK	Nhi, NG	KCB	0166 956 3872
22	Lương Công Tráng	TK	Khám bệnh	KCB	091 261 6205
23	Đỗ Thị Kiều Lan	TK	Cận LS	XN,CĐHA,TDCN	097 426 1568
24	Trần Công Hoàn	Quyền TK	KSNK.DDTC	Chống NK+DD	091 285 6300
25	Lưu Thị Ngọc	Kế toán viên	TCKT	Thanh toán BHYT	0912471276

II. TÓM TẮT CÔNG VIỆC TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CLBV1.Thời gian và các bước tiến hành tự kiểm tra: 1.1.Thời gian: 02 ngày từ 30/11 - 01/12/20161.2.Các bước tiến hành:

- Bệnh viện xây dựng kế hoạch tự kiểm tra , đánh giá chất lượng bệnh viện theo "Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam" được ban hành kèm theo Quyết định số 6858 /QĐ- BYT ngày 18 /11/2016 của Bộ trưởng Bộ y tế

- Trưởng đoàn kiểm tra tổ chức cuộc họp tập huấn hướng dẫn và thống nhất với các thành viên về nội dung, phương pháp quy trình đánh giá .

- Thư ký đoàn kiểm tra tổng hợp tài liệu, hướng dẫn, chuẩn bị nội dung kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện theo "Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam". Phân công trách nhiệm cụ thể cho các thành viên trong đoàn kiểm tra. Tổng hợp kết quả kiểm tra, đánh giá của các thành viên trong đoàn kiểm tra theo Phụ lục 1 " Mẫu báo cáo tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện", nhập số liệu bằng phần mềm trực tuyến và nộp toàn bộ kết quả tự kiểm tra, đánh giá về Sở Y tế theo quy định.

- Đoàn kiểm tra, đánh giá tiến hành công việc kiểm tra, đánh giá ở tất cả các khoa/phòng trong toàn bệnh viện theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam (Phụ lục 3 "Mẫu đánh giá tiêu chí chất lượng bệnh viện"). Phương pháp kiểm tra: quan sát, kiểm tra sổ sách, số liệu, văn bản và phỏng vấn; Chụp các hình ảnh tích cực, chưa tích cực của bệnh viện làm bằng chứng minh họa cho kết quả đánh giá.

III. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

IV. THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG TÀI CHÍNH(Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

V. TÌNH HÌNH NHÂN LỰC CỦA BỆNH VIỆN(Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

VI. CƠ CẤU TỔ CHỨC, PHÂN BỐ NHÂN SỰ CỦA BỆNH VIỆN (Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

VII. DANH SÁCH NGƯỜI HÀNH NGHỀ (Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

VIII.PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT VÀ DANH MỤC GIÁ ĐƯỢC PHÊ DUYỆT (Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

IX. HIỆN TRẠNG TRANG THIẾT BỊ (Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

X. BÁO CÁO KIỂM KÊ THUỐC (Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu)

XI. TÌNH HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG TẠI BỆNH VIỆN THEO ICD 10(Có báo cáo riêng, ký và đóng dấu) PHẦN B : KẾT QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CLBVI.KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CLBV

STT	PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG		Điểm 2016
	PHẦN A . HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)		3.42
	Chương A1.Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn người bệnh (6)		3.17
1	A1.1	Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa học, cụ thể	4
2	A1.2	Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật	3
3	A1.3	Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh	3
4	A1.4	Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời	3
5	A1.5	Người bệnh được làm các thủ tục đăng ký, khám bệnh theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên	3
6	A1.6	Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện	3
	Chương A2 . Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)		3.4
7	A2.1	Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường	4
8	A2.2	Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện	3
9	A2.3	Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt	3
10	A2.4	Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý	4
11	A2.5	Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện	3
	Chương A3. Môi trường chăm sóc người bệnh (2)		4
12	A3.1	Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp	5
13	A3.2	Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp	3
	Chương A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)		3.5
14	A4.1	Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị	4
15	A4.2	Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư	4
16	A4.3	Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác	4
17	A4.4	Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế	3
18	A4.5	Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời	3
19	A4.6	Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp	3
	PHẦN B .PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)		3.79
	Chương B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)		3
20	B1.1	Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện	3
21	B1.2	Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện	3
22	B1.3	Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí việc làm của nhân lực bệnh viện	3
	Chương B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)		3.67
23	B2.1	Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng nghề nghiệp	3
24	B2.2	Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức	4
25	B2.3	Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực.	4
	Chương B3.Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)		3.75
26	B3.1	Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế	3
27	B3.2	Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân viên y tế	4
28	B3.3	Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện	4
29	B3.4	Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn	4
	Chương B4.Lãnh đạo bệnh viện (4)		4.5
30	B4.1	Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai	5
31	B4.2	Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện	5
32	B4.3	Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện	3
33	B4.4	Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận	5
	PHẦN C.HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)		3.14
	Chương C1.An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)		4
34	C1.1	Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện	4
35	C1.2	Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy	4
	Chương C2.Quản lý hồ sơ bệnh án (2)		3.5
36	C2.1	Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học	3
37	C2.2	Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học	4
	Chương C3.Ứng dụng công nghệ thông tin (2x2)		3
38	C3.1	Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế	3
39	C3.2	Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn	3
	ChươngC4.Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)		2.67
40	C4.1	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn	3
41	C4.2	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	4
42	C4.3	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay	2
43	C4.4	Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện	3
44	C4.5	Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	3
45	C4.6	Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định	1
	Chương C5.Chất lượng lâm sàng (5x2)		3.2
46	C5.1	Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật	3
47	C5.2	Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới	3
48	C5.3	Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh, và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng	3
49	C5.4	Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị	4
50	C5.5	Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện	3
	Chương C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)		3.67
51	C6.1	Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập phù hợp với quy mô bệnh viện và hoạt động hiệu quả	3
52	C6.2	Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và trước khi ra viện	4
53	C6.3	Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh và phân cấp chăm sóc	4
	Chương C7. Dinh dưỡng và tiết chế (5)		3
54	C7.1	Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế được thiết lập đầy đủ	3
55	C7.2	Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế	3
56	C7.3	Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện	3

57	C7.4	Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý	3
58	C7.5	Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện	3
	Chương C8. Chất lượng xét nghiệm (2)		2.5
59	C8.1	Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật	3
60	C8.2	Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm	2
	Chương C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)		3.33
61	C9.1	Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược	3
62	C9.2	Bảo đảm cơ sở vật chất và quy trình kỹ thuật cho hoạt động dược	4
63	C9.3	Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng	3
64	C9.4	Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý	3
65	C9.5	Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng	3
66	C9.6	Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả	4
	Chương C10. Nghiên cứu khoa học (2)		3
67	C10.1	Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học	3
68	C10.2	Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện	3
	PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)		3.18
	Chương D1.Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)		3.33
69	D1.1	Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện	3
70	D1.2	Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng bệnh viện	4
71	D1.3	Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng và văn hóa chất lượng	3
	Chương D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và khắc phục (5)		3
72	D2.1	Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh	3
73	D2.2	Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục	3
74	D2.3	Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa	3
75	D2.4	Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ	3
76	D2.5	Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã	4
	Chương D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)		3
77	D3.1	Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện	3
78	D3.2	Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện	3
79	D3.3	Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện	3

II. BẢNG TỔNG HỢP KẾT QUẢ CHUNG

PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC TIÊU CHÍ	Số lượng tiêu chí đạt các mức					ĐiểmTB	Số TC
PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC TIÊU CHÍ	Mức 1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5		Số TC
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)	0	0	12	6	1	3.42	19
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn người bệnh (6)			5	1		3.17	6
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)			3	2		3.4	5
A3. Điều kiện chăm sóc người bệnh (2)			1		1	4	2
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)			3	3		3.5	6
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)			6	5	3	3.79	14
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)			3			3	3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)			1	2		3.67	3
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)			1	3		3.75	4
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)			1		3	4.5	4
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)	1	3	24	7	0	3.12	35+7
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)				2		4	2
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)			1	1		3.5	2
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2x2)			2			3	2x2
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)	1	1	3	1		2.67	6
C5. Chất lượng lâm sàng (5x2)			4	1		3.2	5x2
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)			1	2		3.67	3
C7. Dinh dưỡng và tiết chế (5)			5			3	5
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)		1	1			2.5	2
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)			4	2		3.33	6
C10. Nghiên cứu khoa học (2)			2			3	2
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)	0	0	9	2	0	3.18	11
D1.Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3)			2	1		3.33	3
D2. Phòng ngừa các sự cố và khắc phục (5)			4	1		3.2	5
D3.Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)			3			3	3
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG	1	2	50	22	4	3.30	79/83

III. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN1. Điểm trung bình các phần

ĐIỂM CHUNG CHO 5 PHẦN	ĐIỂM
Phần A . HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)	3.42
Phần B . PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)	3.78
Phần C . HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)	3.14
Phần D . HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)	3.18
Điểm trung bình	3.31

Biểu đồ 1: Điểm trung bình các phần.

2. Điểm trung bình riêng cho các mục phần A

PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)	ĐIỂM
A1. Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn người bệnh (6)	3.17
A2. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)	3.4
A3. Điều kiện chăm sóc người bệnh (2)	4
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)	3.5
Điểm trung bình	3.42

Biểu đồ 2: Điểm trung bình riêng cho các mục phần A.

3. Điểm trung bình riêng cho các mục phần B

PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BV(14)	ĐIỂM
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3)	3
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)	3.67
B3. Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)	3.75
B4. Lãnh đạo bệnh viện (4)	4.5
Điểm trung bình	3.79

Biểu đồ 3: Điểm trung bình riêng cho các mục phần B.

4. Điểm trung bình riêng cho các mục phần C

PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)		ĐIỂM
C1. An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)		4
C2. Quản lý hồ sơ bệnh án (2)		3.5
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2x2)		3
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)		2.67
C5. Chất lượng lâm sàng (5x2)		3.2
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3)		3.67
C7. Dinh dưỡng và tiết chế (5)		3
C8. Chất lượng xét nghiệm (2)		2.5
C9. Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)		3.33
C10. Nghiên cứu khoa học (2)		3
Điểm trung bình		3.14

Biểu đồ 4: Điểm trung bình riêng cho các mục phần C

5. Điểm trung bình riêng cho các mục phần D

PHẦN D. CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)	ĐIỂM
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng (3)	3.33
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và khắc phục (5)	3.2
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3)	3
Điểm trung bình	3.18

Biểu đồ 5: Điểm trung bình riêng cho các mục phần DIV. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CLBV.

Bệnh viện thực hiện nghiêm túc Quy chế bệnh viện được ban hành theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT

Bệnh viện đã xây dựng và được phê duyệt chiến lược phát triển như mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện, đào tạo nhân lực,thực hiện được các kỹ thuật cao chuyên sâu nhằm triển triển khai hiệu quả Chỉ thị 05/CT- BYT về nâng cao chất lượng khám bệnh, Quyết định 1313/ QĐ- BYT về việc cải tiến quy trình khám bệnh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ,Thông tư 19/2013/TT- BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện và thông tư 37/ 2015/ TTLT- BYT-BTC về Quy định thống nhất giá dịch vụ KB- CB BHYT.

Tóm tắt kết quả kiểm tra chất lượng bệnh viện:

TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:	79/83 TIÊU CHÍ
TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ:	95.18%
TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:	285ĐIỂM
ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:	3.31ĐIỂM

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:	Mức1	Mức 2	Mức 3	Mức 4	Mức 5	TS tiêu chí
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:	1	2	50	22	4	79
TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):	1.27	2.53	63.29	27.85	5.06	100%

- Mã và tên tiêu chí: E. Tiêu chí chuyên khoa (04 tiêu chí)

- Lý do không áp dụng: Bệnh viện không có chuyên khoa sản, nhi

- Đặc thù là bệnh viện chuyên khoa tâm thần nên các tiểu tiêu chí như: có đài phun nước, nước nóng để hành lang (hay ngay tại buồng bệnh) cho người bệnh, nhà vệ sinh : lắp gương,móc treo quần áo và vòi hoa sen... là không phù hợp nên được tính là đạt

V . ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC ƯU ĐIỂM CLBV

1. Đánh giá về các tiêu chí CLBV

1.1.Hoạt động hướng đến người bệnh:

- Người bệnh được phục vụ tận tình chu đáo trong môi trường cảnh quan xanh, sạch; được tôn trọng bí mật riêng tư.

- Người bệnh đến khám bệnh được đón tiếp niềm nở chu đáo; được giải quyết ngay theo đúng trình tự, thủ tục thuận lợi và đáp ứng được cơ bản nhu cầu của người bệnh.

- Người khuyết tật đi lại dễ dàng tại các khoa KB, phòng thu viện phí, xét nghiệm.

- Người bệnh điều trị nội trú không có tình trạng nằm ghép, đảm bảo được khám và điều trị trong khoa đầy đủ các điều kiện cơ sở vật chất tiện nghi đảm bảo sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý.

- Có dịch vụ ký gửi đồ cho NB tại các khoa

-Người bệnh hài lòng khi đến khám, chữa bệnh; không có đơn thư khiếu kiện.

1.2. Công tác phát triển nguồn nhân lực:

- Bệnh viện có kế hoạch phát triển nguồn nhân lực cho Bệnh viện về cả cơ cấu, số lượng và chất lượng( Đề án vị trí việc làm).

- Triển khai tốt quy tắc ứng xử theo Thông tư 07.

- Đảm bảo chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế.

- Sức khỏe đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm cải , > 95% ý kiến của NV y tế hài lòng và rất hài lòng với BV khi được khảo sát

- Công tác quy hoạch, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ kế cận, thực hiện bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo và quản lý đúng quy trình, quy định.

- Hồ sơ quản lý sức khỏe của nhân viên được quản lý bằng công nghệ thông tin.

1.3. Hoạt động chuyên môn:

- Công tác an ninh trật tự và an toàn được đảm bảo 24/24h.

- Công tác cấp cứu người bệnh được đảm bảo 24/24h.

- Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác , khoa học và được quản lý chặt chẽ theo đúng quy chế.

- BV nối mạng Internet cho phép toàn bộ nhân viên có khả năng truy cập và đã ứng dụng phần mềm quản lý chuyên môn tại các khoa/ phòng

- Bệnh viện đã thực hiện đúng và đủ các quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục được phê duyệt và phân tuyến

- Công tác Dược:

+ Cơ bản đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư tiêu hao đầy đủ, kịp thời, đảm bảo chất lượng.

+Sử dụng thuốc an toàn hợp lý, đang thực hiện ra lẻ thuốc thí điểm tại 2/8 khoa điều trị người bệnh nội trú

+ Đã triển khai hoạt động thông tin thuốc, thành lập bộ phận thông tin thuốc, xây dựng quy trình thông tin thuốc và quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.

- Chất lượng Xét nghiệm luôn được coi trọng, bệnh viện đã thường xuyên làm công tác nội kiểm theo quy trình và thường xuyên thực hiện hiệu chuẩn thiết bị XN theo định kỳ và đột xuất nếu phát hiện sai lệch

- Công tác Tài chính: Bệnh viện thực hiện tốt công tác quản lý tài chính, có nhiều biện pháp thực hành tiết kiệm. Thực hiện tốt công tác tự chủ một phần kinh phí theo Nghị định 16/2015 của Chính phủ.

- Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh: Được duy trì có hiệu quả, điều dưỡng thực hiện tốt nhiệm vụ chăm sóc, hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.

- Công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn: Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch và đột suất khi cần thiết.

- Công tác chăm sóc dinh dưỡng tiết chế: Bệnh viện có Tổ dinh dưỡng hoạt động theo đúng quy định.

1.4 Hoạt động cải tiến chất lượng:

- Hoạt động của hội đồng quản lý chất bệnh viện có hiệu quả.

- Bệnh viện có kế hoạch đo lường và giám sát cải tiến chất lượng.

- Bệnh viện có công bố công khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện cho người bệnh và người nhà người

- Bệnh viện đã thường xuyên áp dụng các Đề tài NCKH và Sáng kiến CTKT vào hoạt động chuyên môn nhằm nâng cao chất lượng KCB

2. Các hoạt động khác:

2.1. Thực hiện Quy chế bệnh viện, Luật KCB, Luật BHYT:

- BV hoạt động theo Quy chế bệnh viện, Luật KCB, Luật BHYT

- Công tác KCB Bảo hiểm y tế: Thực hiện tốt Luật bảo hiểm y tế, Thông tư 37/ 2015/ TTLT- BYT-BTC thu đúng thu đủ theo từng dịch vụ và theo các đối tượng người bệnh ; có bảng công khai giá dịch vụ đủ theo các đối tượng người bệnh, để vị trí công khai thuận tiện dễ nhìn. Bệnh viện đã phê duyệt danh mục kỹ thuật theo các Thông tư ( 43, 50..)và cài đặt phần mềm cho các đối tượng người bệnh; bệnh viện không thu thêm của người bệnh các chi phí trong cơ cấu giá.

2.2. Công suất giường bệnh: 227/230 đạt 98.7 % theo kế hoạch được giao.

2.3. Công tác đào tạo và chỉ đạo tuyến:

- Xây dựng kế hoạch ĐT- CĐT ngay từ đầu năm do Giám đốc bệnh viện phê duyệt.

- XD kế hoạch đào tạo cho CB- VC tại BV, tiếp nhận học viên đến học tại BV

- Thực hiện triển khai kế hoạch theo đúng quy định: Giao ban tuyến, tập huấn chuyên môn.

- Thực hiện chương trình quốc gia CSBVSKTT đạt 100% xã/ phường trong toàn thành phố.

- Đã triển khai chương trình mục tiêu quốc gia CSBVSKTT tại cộng đồng tại 3 quận Đồ Sơn An Lão và Hải An (bệnh Động Kinh và Tâm thần phân liệt mới).

- Mỗi huyện ngoại thành có 01 phòng khám cấp thuốc tâm thần hoạt động như một bệnh viện vệ tinh.

2.4. Thực hiện đề án 1816:

- Có kế hoạch và lịch phân công cụ thể các bác sỹ thực hiện đề án 1816 do Giám đốc phê duyệt

- Củng cố 3 kỹ thuật chuyển giao từ BVTTTW1(ĐN,LHN, Test tâm lý)

- Công tác CĐT thực hiện tốt , đầy đủ các mục tiêu, kế hoạch đề ra( ước đạt 98%); Đã triển khai chương trình đối với bệnh ĐK tại : Hải an, Đồ Sơn , Cát Hải

- Tập huấn và giao ban tuyến cho CB YT quận huyện 1 quý/ lần

2.5. Công tác xã hội hóa: Đảm bảo đề án XHH được thực hiện theo đúng tiến độ và hiệu quả giúp cho BV phát triển được các kỹ thuật mới, hiện đại ; Trình độ chuyên môn của NVYT được nâng lên; Giảm chi phí đi lại của NB lên thuyến trên và phần nào đem lại lợi ích cho CB- VC

2.6. Kết quả công tác thi đua: 99/100 Đạt 99%

2.7. Công tác công đoàn: Đạt 100 điểm + 10 điểm thưởng

VI. ĐÁNH GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI

Qua kết quả tự kiểm tra, đánh giá các tiêu chí cho thấy còn :

+ 01 tiêu chí ở mức 1 là: C4.6: Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định( Chưa có hệ thống xử lý nước thải lỏng)

+ 02 tiêu chí đạt mức 2, gồm:

C4.3. Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay( tại buồng có thực hiện kỹ thuật, thủ thuật đảm bảo vô khuẩn chưa có hệ thống máy lọc nước hay bầu lọc nước cung cấp nước dùng để rửa tay).

C8.2. Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm ( Chưa đăng ký tham gia và thực hiện ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động).

VII. KẾT QUẢ TỰ KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ

- Bệnh viên thường xuyên thực hiện lấy ý kiến của người bệnh nội trú, ngoại trú và NVYT theo mẫu khảo sát của Bộ y tế( Định kỳ 1 tháng/ lần)

- Kết quả khảo sát cho thấy: Tỷ lệ hài lòng và rất hài lòng chiếm tỷ lệ cao > 95- 98 %, bình thường chiếm tỷ lệ thấp, không có không hài lòng và rất không hài lòng.

- Kết quả khảo sát hàng tháng được thông báo tại hội nghị giao ban bệnh viện để cùng xem xét, rút kinh nghiệm và đưa ra giải pháp giải quyết những vấn đề tồn tại

VIII. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Bệnh viện tiếp tục tập trung xác định vấn đề yếu kém liên quan đến chất lượng bệnh viện, dựa trên các tiêu chí có điểm thấp như mức 1, 2 như:

- Trang bị bầu lọc nước tại các buồng thủ thuật dùng để rửa tay: 6 tháng tới

- Đăng ký tham gia và thực hiện ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động: 1-2 năm tới

- Xây dựng hệ thống xử lý nước thải lỏng:1- 2 năm tới

IX. CAM KẾT, QUYẾT TÂM CỦA BỆNH VIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

- Bệnh viện cam kết sẽ quyết tâm thực hiện cải tiến chất lượng nhằm sớm xóa mức 1 và mức 2.

- Để thực hiện được cam kết trên bệnh viện có một số kiến nghị sau:

Đề nghị với Thành phố, Sở y tế và các cấp có thẩm quyền phê duyệt cấp kinh phí hỗ trợ để bệnh viện xây dựng được hệ thống xử lý nước thải lỏng tại bệnh viện.

THƯ KÝ Vũ Thị Nga Hằng

TRƯỞNG ĐOÀN KT Đoàn Hồng Quang